Кто обследует семью _________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________

В связи с чем обследуется семья, чьё задание выполняется ____________________________________________________________

Данные о родителях: (отдельно о матери и отце)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________

Домашний адрес ____________________________________________

семейное положение, материальный бюджет, профессия, место работы ____________________________________________________________

Характеристика с места работы _______________________________

_________________________________________________________

Если родители умерли, то когда, где, в каком ЗАГСе зарегистрирована смерть ______________________________________________________

Прочие замечания ___________________________________________

Данные о ребенке

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

Дата и место рождения _______________________________________

Место жительства ___________________________________________

Состояние здоровья ребенка (общее состояние, чем и когда болел) ____________________________________________________________

Питание (по внешнему виду и другим данным) ____________________

Одежда ____________________________________________________

Квартирные условия _________________________________________

Уголок, постель, чистота и т. д. ____________________________________________________________________

Как и в качестве кого воспринимается ребенок в семье ____________________________________________________________________

Какое впечатление производит ребенок с воспитательной точки зрения ____________________________________________________________

Посещает ли ребенок детский сад, школу, какое учреждение, есть ли необходимые принадлежности, поведение, успеваемость _______________

__________________________________________________________

Подготовка ребенка к специальности и самостоятельности ____________________________________________________________________

Участие ребенка в домашней, хозяйственной и другой работе, посильна ли для ребенка ________________________________________________

__________________________________________________________

Имеется ли у ребенка имущество от родителей и установлена ли опека над ним, кем _________________________________________________

__________________________________________________________

Данные о других детях (братьях, сестрах)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________

Дата рождения ___________________ Место жительства ___________

Какое детское или учебное заведение посещает ____________________

Взаимоотношения между детьми _______________________________

Данные о родственниках, которые могут помочь в воспитании

Фамилия, имя, отчество, год рождения __________________________

Место жительства, работы ____________________________________

Взаимоотношения с ребенком или детьми ________________________

Состояние здоровья _________________________________________

Заключение комиссии ________________________________________

«___» _____________________ 200__ г.             Печать

Подписи ___________________________________________________